führender Befund

Der führende Befund ist die Erkrankung, die hauptsächlich für die Operation verantwortlich war.

Der Befund sollte nach Möglichkeit mit der Hauptdiagnose des stationären Aufenthaltes übereinstimmen (ist nicht immer möglich).

Ausfüllhinweis

Bei mehrzeitigem Vorgehen (z. B. Uterusexstirpation nach vorausgegangener Konisation) ist der gravierendste histologische Befund einzutragen.
Erläuterungen zu einzelnen Schlüsselwerten (Schlüssel: Histologie)
18, 28, 38, 78: Histologisch Normalbefund ist dann zu dokumentieren, wenn keine entzündliche, benigne oder maligne Veränderung vorliegt.
Abortmaterial ist mit „39 Veränderung des Corpus uteri, die in den Schlüsselwerten 30 und 31 nicht erfasst sind" zu dokumentieren

Metastasen und lokale Infiltration der Adnexe, der Cervix uteri, des Corpus uteri oder der Vagina/Vulva durch andere Primärtumoren sind mit "19 sonstige Veränderung an den Adnexen", "29 sonstige Veränderungen der Cervix uteri", "39 sonstige Veränderungen des Corpus uteri", "79 sonstige Veränderung der Vagina/Vulva" zu dokumentieren

Führender Befund:

Adnexe:

(Eierstöcke und Eileiter)

10 Cystoma serosum - einfache seröse Zyste mit gelblicher Flüssigkeit
     
11 Cystoma mucinosum - dickwandige Zyste mit gelblich-gallertartiger Substanz
     
12 Dermoidzyste - embryonale Fehlentwicklung
- kann enthalten:
- Muskulatur,
- Knorpel,
- kleine Knochen,
- Haare und
- völlig ausgebildete Zähne
     
13 Endometriose - oft schmerzhafte chronische Erkrankung
- Vorkommen der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter
     
14 Entzündung  
     
15 Follikel- oder Corpus-luteum-Zyste Follikelzyste:
- Zyste an den Eierstöcken
- Bläschenzyste
Corpus-luteum-Zyste:
- Zyste des Gelbkörpers
     
16 Extrauteringravidität - Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter
     
17 primäre maligne Neoplasien einschließlich deren Rezidive - bösartige bzw. wieder auftretende Neubildung
     
18 histologisch Normalbefund - anzugeben, wenn histologisch weder eine gutartige noch eine bösartige Erkrankung vorliegt
     
19 Veränderungen an den Adnexen,
die in den Schlüsselwerten
10 - 17 nicht erfasst sind 		- anzugeben, wenn histologisch eine Erkrankung festgestellt wurde, die unter den anderen Punkten nicht aufgeführt ist

Quelle: Wikipedia sowie www.pathologie-nuertingen.de

Cervix uteri:

(Gebärmutterhals)

20 Ektopie - Verlagerung von Gewebe an eine ungewöhnliche Stelle innerhalb des Körpers
- Ausstülpung der Zervixschleimhaut
     
21 Dysplasie - Fehlbildung
- Abweichung der Gewebestruktur vom normalen Bild
     
22 Carcinoma in situ - wörtlich: "an Ort und Stelle"
- Frühstadium eines epithelialen Tumors (im Deck- und Drüsengewebe) ohne invasives Tumorwachstum
- metastasiert nicht
     
23 invasives Karzinom la - bösartige Erkrankung auf ein Ovar begrenzt
- Kapsel intakt
- kein Tumor auf der Oberfläche des Ovars
     
24 invasives Karzinom > la - wenn mehr als ein Ovar betroffen
- und / oder Kapselruptur
- und / oder Tumor auf der Oberfläche
- und / oder Ausbreitung im Becken
     
28 histologisch Normalbefund anzugeben, wenn histologisch weder eine gutartige noch eine bösartige Erkrankung vorliegt
     
29 Veränderungen der Cervix uteri,
die in den Schlüsselwerten
20 - 24 nicht erfasst sind 		- anzugeben, wenn histologisch eine Erkrankung festgestellt wurde, die unter den anderen Punkten nicht aufgeführt ist

Quelle: Wikipedia

Corpus uteri:

(Gebärmutter)

30 Myom gutartiger Muskeltumor
     
31 primäre maligne Neoplasien
einschließlich deren Rezidive
 - bösartige bzw. wieder auftretende Neubildung
     
38 histologisch Normalbefund anzugeben, wenn histologisch weder eine gutartige noch eine bösartige Erkrankung vorliegt
     
39 Veränderungen des Corpus uteri,
die in den Schlüsselwerten
30 und 31 nicht erfasst sind 		- anzugeben, wenn histologisch eine Erkrankung festgestellt wurde, die unter den anderen Punkten nicht aufgeführt ist

Quelle: Wikipedia

Vagina / Vulva:

(Scheide / weibl. Scham)

70 entzündliche Veränderung  
     
71 benigne Neoplasien gutartige Neubildung(en)
     
72 maligne Neoplasien bösartige Neubildung(en)
     
78 histologisch Normalbefund anzugeben, wenn histologisch weder eine gutartige noch eine bösartige Erkrankung vorliegt
     
79 Veränderungen der Vagina/Vulva,
die in den Schlüsselwerten
70 - 72 nicht erfasst sind 		- anzugeben, wenn histologisch eine Erkrankung festgestellt wurde, die unter den anderen Punkten nicht aufgeführt ist

Quelle: www.krebsweiser.de

weitere Befunde:
80 Endometriose - oft schmerzhafte chronische Erkrankung
- Vorkommen der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter
- anzugeben, wenn nicht die Genitalorgane betreffend
- z. B. im Douglas - Raum
     
81 sonstige histologische Befunde
anderer Lokalisationen 		- anzugeben, wenn nicht die Genitalorgane betreffend
- z. B. Appendizitis (Blinddarmentzündung)

Klassifikation des Tumors (bösartig):

pTNM

pT Ovarial-Karzinom (Eierstock)
pT Erklärung
   
0 kein Tumor nachweisbar
   
1 Tumor begrenzt auf Ovarien
   
1a
 - Tumor auf ein Ovar begrenzt
- Kapsel intakt
- ein Tumor auf der Oberfläche des Ovars
- max. horizontale Ausdehnung von 7 mm
   
1a1 - max. Ausdehnung von 3 mm
   
1a2 - max. Ausdehnung von 5 mm
   
1b - Tumor auf beide Ovarien begrenzt
- Kapsel intakt
- kein Tumor auf der Oberfläche beider Ovarien
- > 1a2
   
1b1 sichtbare Läsion von 4,0 cm oder weniger in größter Ausdehnung
   
1b2 sichtbare Läsion von mehr als 4,0 cm in größter Ausdehnung
   
1c - Tumor begrenzt auf ein oder beide Ovarien
- Kapselruptur
- Tumor auf der Oberfläche oder
- Tumorzellen im Aszites oder der Peritonealspülflüssigkeit
   
2 Tumor befällt ein oder beide Ovarien und breitet sich im Becken aus
   
2a Ausbreitung auf und/oder Implantate an Gebärmutter und/oder Eileiter
   
2b Ausbreitung auf andere Beckengewebe
   
2c - Ausbreitung im Becken (2a oder 2b)
- Tumorzellen im Aszites oder der Peritonealspülflüssigkeit
   
3 - Tumor befällt ein oder beide Ovarien
- histologisch nachgewiesene Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens
- und/oder regionäre Lymphknotenmetastasen
   
3a mikroskopische Peritonealmetastasen jenseits des Beckens
   
3b - makroskopische Peritonealmetastasen jenseits des Beckens
- rößte Ausdehnung ≤ 2cm
   
3c - Peritonealmetastasen jenseits des Beckens
- größte Ausdehnung > 2 cm
- und/oder regionäre Lymphknotenmetastasen
   
4 - Tumor infiltriert Schleimhaut von Blase oder Rektum
- und/oder überschreitet die Grenzen des kleinen Beckens
   
X Primärtumor kann nicht beurteilt werden
   
is Carcinoma in situ (präinvasives Carcinom)
pT Endometrium-Karzinom (Gebärmutter)
pT FIGO Erklärung
     
X   Primärtumor kann nicht beurteilt werden
     
0   Kein Anhalt für einen Primärtumor
     
is   Carcinoma in situ
     
1 I Tumor begrenzt auf den Gebärmutterkörper
     
1a
 IA Tumor begrenzt auf das Endometrium (Gebärmutterschleimhaut)
     
1b IB Tumor infiltriert weniger als die Hälfte des Myometriums (Schicht aus glatter Muskulatur)
     
1c IC Tumor infiltriert die Hälfte oder mehr des Myometriums
     
2 II Tumor infiltriert das Stroma der Cervix uteri, breitet sich aber nicht jenseits des Uterus aus
     
3 und/oder N1 III lokale und/oder regionale Ausbreitung
     
3a IIIA Tumor befällt Serosa des Corpus uteri und/oder der Adnexe (direkte Ausbreitung oder Metastasen)
     
3b IIIB Vaginalbefall und/oder Befall der Parametrien (Beckenbindegewebe) (direkte Ausbreitung oder Metastasen)
     
3c oder N1 IIIC Metastasen in Becken- und/oder paraaortalen (neben der Hauptschlagader) Lymphknoten
     
3c1 IIIC1 Metastasen in Beckenlymphknoten
     
3c2 IIIC2 Metastasen in paraaortalen Lymphknoten mit/ohne Metastasen in Beckenlymphkoten
     
4 IV Tumor infiltriert Blasen- und/oder Darmschleimhaut
pN
pN Erklärung
   
0 keine Metastasen in den regionären Lymphknoten
   
1 Metastasen in den regionären Lymphknoten
   
X Es kann keine Aussage zu regionären Lymphknotenmetastasen getroffen werden.
pM
pM Erklärung
   
0 keine Fernmetastasen nachweisbar
   
1 Der Tumor hat Fernmetastasen gebildet. (ausgenommen Peritonealmetastasen)
   
9 Staging wurde nicht durchgeführt

Achtung!

Ausfüllhinweis:

Die Kategorie MX wurde in der 7. Auflage der TNM-Klassifikation nach UICC 2010 (p. 10) gestrichen.

Begründung:

Die Kategorie MX wird als unzureichend angesehen, da für die Bestimmung der klinischen M-Klassifiaktion die klinische Untersuchung ausreichend ist (die Verwendung von MX kann zum Ausschluss vom Staging führen).

G
G (Grading) Erklärung
   
1 gut differenziert
   
2 mäßig differenziert
   
3 schlecht differenziert
   
4 undifferenziert
   
B Karzinom niedrigmaligner Potenz (früher Borderline-Malignität)
   
X Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden

Quelle: Wikipedia sowie www.pathologie-nuertingen.de